Lebih dari 200 bayi dan 9 ibu meninggal sia-sia dalam skandal persalinan terbesar dalam sejarah NHS, ungkap laporan yang memberatkan
PULUHAN ibu dan bayi meninggal dalam dua dekade karena kegagalan medis di rumah sakit NHS yang dilanda skandal, sebuah laporan yang menyedihkan terungkap hari ini.
Sekitar 201 bayi dan sembilan ibu meninggal sia-sia di rumah sakit Midlands dalam skandal persalinan terbesar dalam sejarah NHS.
9
Investigasi yang dilakukan oleh bidan terkemuka Donna Ockenden hari ini mengungkap serangkaian kesalahan besar di Shrewsbury dan Rumah Sakit Telford NHS Trust.
Unit bersalin diketahui kekurangan staf selama bertahun-tahun dan atasannya menolak menerima tanggung jawab atas kesalahan.
Selain kematian tragis, 94 bayi menderita cedera otak yang mengubah hidup akibat perawatan yang “bencana”.
Berbicara tentang temuan tersebut pagi ini, Ockenden memulai dengan memberikan penghormatan kepada keluarga yang menderita kerugian atau cedera yang mengubah hidup.
Mantan bidan ini memuji kenyataan bahwa “suara keluarga akhirnya didengar”.
Dia mencap layanan persalinan “gagal”, dan menambahkan: “Ini adalah kepercayaan yang gagal untuk diselidiki, gagal untuk dipelajari dan gagal untuk diperbaiki.
“Hal ini telah menyebabkan tragedi dan insiden yang mengubah hidup banyak keluarga kami.”
Laporan tersebut mengamati lebih dari 1.800 keluhan di rumah sakit Midlands, dengan sebagian besar terjadi antara tahun 2000 dan 2019.
Ditemukan bahwa 40 persen bayi lahir mati tidak diselidiki oleh lembaga tersebut, begitu pula 43 persen kematian bayi baru lahir.
Hal ini menyebabkan anggota staf maju dan melukiskan gambaran “kelompok dengan budaya meremehkan dan menindas”, di mana kekhawatiran diabaikan oleh atasan.
Dan Ms Ockenden mengungkapkan staf bersalin baru menghubungi tim peninjau bulan ini tentang kekhawatiran mereka mengenai perawatan di bangsal.
Salah satu dari mereka mengirimkan pesan emosional kepada orang tua, yang disampaikan oleh bidan terkemuka tersebut, dengan mengatakan: “Saya minta maaf dan saya tahu bahwa maaf saja tidak cukup, namun dengan terlibat dalam tinjauan ini kami berharap suara kami pada akhirnya akan diakui dan terjadi perubahan.” akan terjadi.”
Bidan terkemuka tersebut berkata: “Dalam banyak kasus, ibu dan bayinya menderita penyakit seumur hidup akibat perawatan dan pengobatan yang mereka lakukan.
“Alasan kegagalan ini jelas. Jumlah staf yang tidak mencukupi, kurangnya pelatihan yang berkelanjutan, kurangnya investigasi dan manajemen yang efektif berdasarkan kepercayaan dan budaya tidak mendengarkan keluarga yang terlibat.
“Ke depannya tidak ada alasan lagi, dewan perwalian harus bertanggung jawab atas perawatan maternitas yang mereka berikan.
“Perwalian tersebut menganggap layanan persalinannya baik, namun ternyata salah.”
Dia menambahkan kekhawatiran “tidak hanya” terjadi pada kepercayaan dalam tinjauannya, karena diperlukan adanya perbaikan di unit bersalin di seluruh Inggris.
Perdana Menteri Boris Johnson mengatakan kepada House of Commons sore ini: “Setiap wanita yang melahirkan berhak atas kelahiran yang aman dan oleh karena itu saya turut berduka cita kepada keluarga atas kesusahan dan penderitaan yang mereka alami.”
Investigasi diluncurkan setelah keluarga yang berduka berkampanye keras untuk menyelidiki kesalahan tersebut.
Kepedihan seorang ibu:
Putri Julie Rowlings, Olivia, meninggal setelah 23 jam melahirkan setelah seorang konsultan menggunakan tang.
Dia berkata: “Jika hal ini membuat orang mempertanyakan kepedulian mereka dan memercayai naluri mereka, maka itu layak dilakukan.
“Tetapi saya tidak bisa melihat bagaimana kepercayaan ini bisa hilang lagi, karena saya pikir keluarga-keluarga akan melawan mereka sekarang.
“Mereka mungkin tidak melakukannya sebelumnya, tetapi sekarang mereka akan melakukannya.
“Ini benar-benar memilukan, tapi hanya itu yang kami ketahui.
“Ada keluarga yang tidak punya kekuatan untuk maju ke depan, mungkin merasa sudah terlalu banyak waktu berlalu, atau merasa tidak bisa membuka luka itu lagi.
“Untuk setiap keluarga di luar sana, setiap keluarga yang melapor, ini untuk mereka.
“Keadilan akan datang. Bagi setiap bayi, keadilan akan datang.
Saya ingin seseorang dari perwalian duduk dan berbicara dengan saya secara langsung. Mereka belum pernah melakukannya.
“Mereka meminta maaf melalui media, mereka meminta maaf kepada seluruh keluarga melalui media, namun mereka tidak pernah duduk bersama keluarga tersebut.
“Saya ingin mereka meminta maaf secara langsung atas apa yang telah mereka lakukan pada kita.”
Ditemukan bahwa keluarga seringkali diperlakukan dengan buruk – tercermin dalam rekam medis perempuan, dalam dokumen yang diberikan untuk penyelidikan oleh perwalian dan keluarga, dan dalam surat yang dikirim oleh perwalian kepada keluarga.
Dalam beberapa kasus, perempuan disalahkan atas kehilangan bayi mereka, sementara kekhawatiran dan keluhan lainnya diabaikan, sehingga memperburuk kesedihan mereka atas kehilangan seorang anak.
Laporan tersebut menemukan bahwa angka target untuk kelahiran normal secara normal berarti perempuan tidak diperbolehkan atau ditunda untuk menjalani operasi caesar, sehingga meningkatkan risiko.
Dalam laporan sementaranya pada bulan Desember 2020, Ockenden menggambarkan bagaimana seorang perempuan mengalami penderitaan pada tahun 2011 namun diberitahu bahwa penderitaan tersebut “tidak berarti apa-apa”, sementara para staf meremehkan dan membuatnya merasa “menyedihkan”. Seorang bidan tiba-tiba memanggilnya “malas”.
Saat ini, dia menambahkan banyak keluarga baru-baru ini menyampaikan keluhannya pada tahun lalu tentang perawatan yang mereka terima dari perwalian tersebut.
Anggota parlemen Partai Tory Jeremy Hunt, yang memerintahkan Penyelidikan Ockenden mengenai kematian ibu dan bayi di Shrewsbury pada tahun 2017 ketika dia menjabat sebagai Menteri Kesehatan, mengatakan angka-angka tersebut “lebih buruk” daripada yang dia bayangkan pada awal proses tersebut.
Dia mengatakan kepada program BBC Radio 4 Today bahwa awalnya ada 23 kasus yang memprihatinkan.
KELUHAN PERAWATAN
Mantan menteri kesehatan itu menambahkan: “Laporan ini, dari apa yang saya kumpulkan, saya belum pernah melihatnya sendiri, adalah bacaan yang sangat, sangat mengejutkan dan menyedihkan.”
Dia berharap hal ini menjadi sebuah “seruan untuk membangunkan” dan menambahkan: “Saya pikir keluarga telah memainkan peran yang sangat luar biasa, namun kita harus bertanya pada diri kita sendiri, apakah benar secara moral bahwa kita membutuhkan keluarga untuk berkampanye selama beberapa dekade untuk mendapatkan hak asasi manusia? kebenaran tentang mengapa anak mereka meninggal, dibandingkan NHS sendiri yang benar-benar lapar untuk belajar dari kesalahan, untuk memberikan mereka hak, untuk memastikan proses diubah sehingga tragedi ini tidak terjadi lagi? “
Menteri Kesehatan Sajid Javid meminta maaf kepada keluarga yang ditinggalkan ketika dia berbicara di DPR sore ini.
Dia berkata: “Laporan tersebut dengan jelas menunjukkan bahwa Anda gagal dengan layanan yang ada untuk membantu Anda dan orang yang Anda cintai menghadirkan kehidupan ke dunia ini.
“Laporan Donna Ockenden memberikan gambaran yang tragis dan meresahkan tentang kegagalan perawatan yang berulang selama dua dekade, dan saya sangat menyesal untuk semua keluarga yang telah sangat menderita.
9
9
9
9
“Sejak laporan awal diterbitkan pada tahun 2020, kami telah mengambil langkah-langkah untuk berinvestasi pada layanan persalinan dan meningkatkan jumlah angkatan kerja, dan kami akan melakukan perubahan yang diperlukan agar tidak ada keluarga yang mengalami penderitaan ini lagi.
“Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Donna Ockenden dan seluruh timnya atas kerja mereka selama penyelidikan yang panjang dan menyedihkan ini, serta semua keluarga yang telah bersedia menceritakan kisah mereka.”
Kepala eksekutif Royal College of Midwives (RCM) Gill Walton mengatakan: “Sangat menyedihkan bahwa laporan ini hanya muncul karena tekad keluarga.
“Kita berhutang budi pada mereka yang saya khawatir tidak akan pernah bisa dibayar kembali. Apa yang bisa kita lakukan – kita semua yang terlibat dalam layanan persalinan – adalah bekerja sama untuk memastikan bahwa kita mendengarkan, dan kita belajar dari hal ini dan memastikan bahwa perempuan dan keluarga memiliki kepercayaan diri. dalam perawatan mereka.”
Salah satu orang tua yang melapor adalah ibu Shropshire, Charlotte Cheshire (44).
Putranya mengalami masalah kesehatan yang serius karena petugas medis terlalu lambat dalam mengobati infeksi bakteri.
‘PANGGILAN BANGUN’
Pendeta dari Newport, Shropshire, mengatakan putranya, Adam, yang kini berusia 11 tahun, tampak tidak sehat setelah kelahirannya pada tahun 2011, namun kekhawatirannya ditepis oleh staf di perwalian tersebut.
Ketika akhirnya diketahui bahwa dia mengidap infeksi Strep Grup B, dia dilarikan ke perawatan intensif di mana dia dirawat selama hampir sebulan.
Dia berkata: ‘Pada akhirnya, apa yang saya harapkan adalah semua keluarga mendapatkan jawaban.
‘Kemudian, dalam kasus-kasus individu, tentang bagaimana mungkin terjadi kegagalan sistemik selama bertahun-tahun, tanpa ada yang menyadarinya, atau mungkin ditutup-tutupi.
“Jadi pertama-tama saya berharap mendapat jawaban, tapi kedua saya berharap, karena Ockenden, ada pembelajaran nyata.
“Bukan seperti, ‘oh, kami akan belajar dan menghubungi Anda kembali’, namun pembelajaran yang sungguh-sungguh untuk meningkatkan keselamatan kehamilan – terutama pertama di Shrewsbury dan Telford, namun kedua di seluruh negeri secara keseluruhan.
“Saya tidak ingin ada keluarga lain yang mengalami apa yang kami alami.”
SAKIT ORANG TUA
Richard Stanton dan Rhiannon Davies, yang berkampanye selama bertahun-tahun tentang perawatan masyarakat miskin, kehilangan putri mereka Kate beberapa jam setelah kelahirannya pada bulan Maret 2009.
Perwalian tersebut mencatat kematian Kate tetapi menggambarkannya sebagai peristiwa yang “tidak membahayakan”, meskipun pemeriksaan kemudian memutuskan bahwa kematian Kate sebenarnya bisa dihindari.
Pasangan lain yang mengkampanyekan perawatan yang lebih aman adalah Kayleigh dan Colin Griffiths.
Putri mereka Pippa meninggal karena infeksi Strep Grup B pada tahun 2016. Setahun kemudian, petugas koroner memutuskan bahwa kematiannya sebenarnya bisa dihindari.
Investigasi kriminal atas apa yang terjadi di perwalian tersebut sedang dilakukan oleh Polisi Mercia Barat.
Laporan sementara penyelidikan tersebut, yang diterbitkan pada Desember 2020 dan mencakup 250 ulasan, menemukan serangkaian kegagalan selama dua dekade.
Louise Barnett, kepala eksekutif di Rumah Sakit Shrewsbury dan Telford NHS Trust mengatakan: “Laporan hari ini sangat menyedihkan, dan kami menyampaikan permintaan maaf yang tulus atas rasa sakit dan kesusahan yang disebabkan oleh kegagalan kami sebagai lembaga perwalian.
“Kami mempunyai kewajiban untuk memastikan bahwa layanan yang kami berikan aman, efektif, berkualitas tinggi dan selalu diberikan dengan mempertimbangkan kebutuhan dan pilihan perempuan dan keluarga.
“Berkat kerja keras dan komitmen rekan-rekan saya, kami telah melaksanakan semua tindakan yang diminta untuk kami pimpin setelah laporan Ockenden yang pertama, dan kami berhutang budi kepada keluarga yang kami tinggalkan dan mereka yang kami sayangi saat ini dan di masa depan. untuk terus melakukan perbaikan sehingga kami memberikan layanan terbaik bagi komunitas yang kami layani.”
9
9
9