Blog Iawmh 2022

SEORANG PASIEN mengalami trauma ketika tubuhnya terbakar di tengah proses operasi – menghanguskan bagian dalam tubuhnya.

Mark, 52 tahun, pergi ke rumah sakit untuk operasi pengangkatan abses secara rutin – namun ia terbangun dan mendengar kabar bahwa kecelakaan aneh di teater telah menyebabkan kobaran api yang mengerikan.

3

3

Sebuah mesin diatermi, yang digunakan untuk menghentikan pendarahan, membakar kapas tersebut – sebelum api membakar dagingnya yang terbuka, Mark menjelaskan.

Butuh waktu lebih dari satu tahun bagi Mark – bukan nama sebenarnya – untuk pulih dari cederanya yang mengerikan – dan luka emosional yang diakibatkannya.

Mark mengatakan kepada Sun: “(Seorang perawat) datang dan mengatakan telah terjadi insiden di teater. Bahwa saya telah dibakar.

“Saya tidak mengerti maksudnya, tapi kemudian saya dibawa ke bangsal dan dokter bedah datang menemui saya.

“Dia mulai mengobrol dan kemudian berkata ‘Oh, kamu terbakar’.”

Baru kemudian Mark mengetahui bagaimana mesin itu terbakar.

Dia yakin kobaran api pada awalnya tidak diketahui karena menyala biru di tirai medis biru.

Staf ruang operasi menghabiskan waktu 20 menit untuk menyiramnya dengan air, namun saat dia didorong keluar dari ruang operasi, dia menderita luka bakar yang parah.

Perawat yang membantu kesembuhannya sangat “brilian”, katanya.

Namun momen terburuknya terjadi ketika dokter bedah mengunjunginya untuk mengetahui apakah dia memerlukan cangkok kulit.

“Saya mendengar dia berbicara dengan salah satu perawat dan berkata ‘Saya rasa saya berhasil lolos’.

“Saya tidak percaya apa yang baru saja dia katakan. Itu membuat saya merasa ngeri. Yang dia pikirkan hanyalah kariernya sendiri.”

Mark membutuhkan waktu satu tahun untuk pulih dari cedera fisik yang dideritanya.

3

Selama waktu itu ia harus mengambil cuti sakit jangka panjang dari pekerjaannya sebagai pekerja pendukung bagi orang dewasa yang mengalami kesulitan belajar.

“Saya cukup banyak menutup diri,” akunya.

Mark baru-baru ini melunasi klaimnya dengan jumlah yang tidak diungkapkan. Dia bukan satu-satunya orang yang menjadi korban kecelakaan kebakaran di ruang operasi.

Antara tahun 2008 dan 2018, 37 kasus diakui oleh lembaga NHS di seluruh Inggris.

Namun dari tahun 2009 hingga 2019, mereka membayar hampir £14 juta untuk penyelesaian kompensasi dan biaya hukum.

Kebakaran seperti ini sering kali dipicu oleh kebocoran oksigen – dan disebabkan oleh kerusakan mesin atau peralatan yang memicu percikan api.

Para penggiat khawatir bahwa rumah sakit di Inggris tertinggal dibandingkan negara lain dalam mencatat kebakaran akibat operasi dan menerapkan protokol untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahannya.

Perawat scrub teater Kathy Nabbie telah menghabiskan lima tahun terakhir mencoba untuk membuat rekan-rekannya lebih sadar akan ancaman luka bakar akibat operasi.

Pada tahun 2017 – setelah mendengar bagaimana seorang wanita di Oregon, AS, menderita luka bakar parah ketika wajahnya dibakar selama operasi – dia membuat daftar keselamatan sederhana.

Saya cukup banyak menutup diri.

Tanda

Alat Penilaian Resiko Kebakaran miliknya memungkinkan rekan-rekannya memeriksa keberadaan unsur-unsur yang secara bersama-sama dapat menyebabkan kebakaran.

Hal ini berkisar dari penggunaan antiseptik kulit berbasis alkohol ketika mempersiapkan pasien hingga apakah unit bedah listrik atau lampu serat optik akan digunakan.

Skor tiga atau empat dianggap berisiko tinggi.

Berapapun skornya, instrumen FRAS mengharuskan staf untuk memberitahukan konsultan ahli bedah sebelum prosedur dimulai dan skor tersebut juga harus didokumentasikan dalam catatan pasien.

Namun staf senior gagal menerapkan inisiatif tersebut dan – ketika kebakaran akibat operasi terjadi tiga bulan kemudian – Kathy mengetahui bahwa daftar periksanya yang dilaminasi hanya disimpan di dalam laci.

“Saya tidak percaya,” katanya. “Setelah itu mereka mulai menggunakannya, tapi kenapa harus ada upaya keras untuk membujuk mereka?”

Peter Walsh, kepala eksekutif Action Against Medical Accidents (AvMA), badan amal keselamatan pasien Inggris, mengatakan: “Di badan amal kami, kami telah melihat dampak buruk dari kebakaran akibat pembedahan terhadap manusia.

“Penderitaan mereka diperparah dengan pengetahuan bahwa kejadian-kejadian ini dapat sepenuhnya dihindari jika panduan dan protokol yang ada dipatuhi.

“Ini menambah penghinaan ketika mereka mengetahui bahwa masalah ini tidak mendapat prioritas yang layak dan dalam banyak kasus insiden tersebut bahkan tidak dilaporkan.

“Luka bakar akibat operasi harus ditetapkan sebagai apa yang disebut sebagai ‘Peristiwa yang Tidak Pernah Terjadi’ bersama dengan insiden lain yang benar-benar dapat dihindari dan menyebabkan cedera serius dan kematian.”