Blog Iawmh 2022

SEORANG PEDOPHILE yang “melacurkan” seorang gadis berusia sembilan tahun gantung diri di penjara, hanya beberapa hari setelah jam bunuh dirinya dibatalkan.

Paul Cavner, 56, bunuh diri di HMP Northumberland setelah disiksa oleh suara-suara di kepalanya.

2

Paramedis melakukan CPR tetapi tidak dapat menyelamatkannya dan dia dinyatakan meninggal pada 1 November 2020.

Sebuah laporan oleh Ombudsman Penjara dan Masa Percobaan (PPO) menemukan bahwa pemantauan yang bertujuan mencegah bunuh diri berakhir “sebelum waktunya” enam hari sebelum kematiannya.

Para bos di penjara yang dikelola swasta tersebut telah diperintahkan untuk memastikan pemantauan tindakan bunuh diri dan tindakan melukai diri sendiri dilakukan dengan benar di masa depan.

Cavner dijatuhi hukuman pada bulan September 2019 bersama dengan tiga pelaku kekerasan terhadap anak lainnya atas kejahatan terhadap seorang gadis muda rentan yang “dilacurkan” sejak usia sembilan tahun.

Dia mengalami kampanye pelecehan yang mengerikan yang berlangsung hingga dia berusia 14 tahun, seseorang menawarinya kepada serangkaian pria dengan imbalan uang, rokok, dan alkohol.

Pelecehan seksual yang dilakukan Cavner lebih terisolasi dibandingkan dengan terdakwa lain dalam kasus tersebut, namun dia berada di balik satu insiden mengerikan yang mendorong gadis tersebut akhirnya mencari perlindungan.

Dia dipenjara selama sembilan tahun setelah dinyatakan bersalah atas satu tuduhan pemerkosaan dan satu tuduhan penyerangan tidak senonoh.

Dia dikirim ke penjara di timur laut pada bulan Oktober 2019 dan ditempatkan di blok untuk tahanan yang lebih tua.

Pada bulan Oktober 2020, Cavner overdosis sejumlah obat, menurut laporan PPO, mengatakan itu karena “orang-orang meneriakinya di malam hari dan mengawasinya melalui ventilasi udara”.

Dia dibawa ke rumah sakit dan dipulangkan keesokan harinya.

Penjara kemudian memulai prosedur pencegahan bunuh diri dan melukai diri sendiri, yang dikenal sebagai ACCT.

Pada pertemuan ACCT, Cavner mengatakan kepada staf bahwa dia mendengar suara-suara yang “tidak menyenangkan dan kasar” yang terkadang menyuruhnya untuk minum obat.

Namun, pada pertemuan ketiga, ia mengaku “akur” dengan mereka.

Sepuluh hari setelah ACCT dimulai, pemantauan dihentikan.

Enam hari kemudian, Cavner ditemukan tergantung di selnya.

Laporan PPO menyimpulkan bahwa pemantauan tersebut “tidak dikelola dengan baik”, dan termasuk “kegagalan signifikan” karena perawat kesehatan mental tidak menghadiri pemeriksaan terakhir terhadap kondisi Cavner dan tidak ada perawat kesehatan mental yang terlibat dalam keputusan untuk mengakhiri pemantauan tersebut.

PEMANTAUAN DIHENTIKAN ‘PREMIUM’

Ombudsman Sue McAllister mengatakan: “Saya khawatir bahwa staf menghentikan pemantauan ACCT sebelum waktunya.

“Tidak hanya penilaian kesehatan mental yang tidak dilakukan ketika keputusan untuk menghentikan pemantauan diambil, tetapi tidak ada seorang pun dari tim kesehatan mental yang memberikan masukan dalam keputusan tersebut.

“Ada juga kurangnya kesinambungan dalam kehadiran staf pada tinjauan kasus ACCT dan dokumentasi ACCT tidak akurat karena menunjukkan staf memberikan kontribusi padahal sebenarnya tidak.”

Ia juga menyampaikan kekhawatirannya bahwa pada awal pemantauan, perawat kesehatan mental telah merencanakan untuk melakukan tes urin untuk mengetahui apakah kebingungan tersebut disebabkan oleh infeksi saluran kemih (ISK), dengan langkah-langkah yang harus diambil setelah hasilnya dicuci. di dalam.

Hasil tes negatif diunggah ke rekam medis elektronik, namun tim kesehatan jiwa tidak diberitahu.

McAllister berkata: “Kemungkinan besar Tuan Cavner akan menjalani pemeriksaan kesehatan mental jika tim kesehatan mental mengetahui hasil tes urin tersebut.”

Para atasan di HMP Northumberland telah diperintahkan untuk “memastikan staf mengelola tahanan yang berisiko bunuh diri dan melukai diri sendiri sejalan dengan kebijakan nasional”.

Mereka juga diperintahkan untuk meninjau proses permintaan pemeriksaan kesehatan fisik untuk memastikan bahwa semua staf terkait dilibatkan dalam proses pelaporan dan untuk memastikan bahwa temuan laporan tersebut didiskusikan dengan dua staf yang melakukan pemantauan bunuh diri.

Juru bicara HMP Northumberland berkata: “Kami turut berduka cita untuk keluarga Tuan Cavner, yang meninggal dunia pada November 2020.

“Kami telah bekerja sama sepenuhnya dengan penyelidikan Ombudsman Penjara dan Masa Percobaan, menerima rekomendasi yang dibuat dan menerapkan rencana tindakan berdasarkan rekomendasi ini.”

2